Luftrörsvidgande på recept

Antalet personer tillsammans med astma samt KOL inom land överstiger enstaka miljon, samt dem flesta patienter omhändertas inom primärvården. medicin nära astma samt KOL tillförs via inhalation, vilket innebär ett rad fördelar framför systemisk ledning. Inhalation leder läkemedlet direkt mot målorganet var detta tas upp samt ger snabb inverkan samt minskad fara på grund av systembiverkningar.

Hur massiv sektion från den dos likt avges ifrån inhalatorn likt levereras mot luftvägar samt lungor bestäms både från produktrelaterade samt patientrelaterade faktorer.

Inhalationstekniken existerar beroende från patientens förmåga för att generera lämpliga inspiratoriska flöden, snabbheten tillsammans med vilken inhalationen starta, inhalationens duration samt inhalationsvolymen [1, 2].

Förmågan för att utföra ett optimal inhalation varierar mellan personer, dock även på grund av identisk individ beroende vid aktuellt sjukdomsstatus samt handhavande. Patientutbildning tillsammans instruktion inom inhalationsteknik existerar därför från största vikt. Kunskapen angående hur man använder enstaka inhalator existerar färskvara. flera patienter likt nära en situation är kapabel utföra ett precis inhalation fullfölja ändå fel efter några månaders behandling.

Inhalationstekniken måste därför kontrolleras nära varenda mottagning från medicinsk expert alternativt astma/KOL-sjuksköterska. nära behandling från obstruktiv luftvägssjukdom måste, förutom omröstning från korrekt medicin, även omröstning från inhalator samt patientens förmåga för att nyttja inhalatorn precis beaktas [1].

Typer från inhalatorer

Antalet olika inhalatorer äger ökat enormt vid den svenska marknaden beneath senare kalenderår.

detta finns inget sätt för att vid förhand att fatta beslut eller bestämma något vilken inhalator liksom passar bäst till enstaka viss patient. detta existerar viktigt för att bedöma valet regelbundet samt nära behov byta mot enstaka ytterligare inhalator. 

Inhalatorer på grund av behandling från astma samt KOL är kapabel delas in inom numeriskt värde huvudgrupper: inhalatorer liksom producerar enstaka aerosol samt pulverinhalatorer.

Inhalatorer tillsammans aerosol delas in inom pMDI (pressured metered dos inhalers) samt SMI (soft mist inhalers). Pulverinhalatorer, DPI (dry powder inhalers), delas in inom multidos- samt singeldosinhalatorer. inom multidosinhalatorn matas doserna fram enstaka samt ett. inom singeldosinhalatorn laddas inhalatorn tillsammans med ett färsk kapsel inför varenda inhalation. ett aerosolinhalator genererar en moln från partiklar vilket bör inhaleras långsamt.

Inhalation ifrån enstaka pulverinhalator måste tillföras energi till för att deaggregera pulvret mot små, inhalerbara partiklar. Detta kräver högre inandningsflöden än på grund av aerosol.

Vid inhalation ifrån pulverinhalatorer lämnar pulvret inhalatorn då inhalationen startar, varför samordning från inhalation samt aktivering från inhalatorn ej behövs.

Inhalation ifrån pMDI samt SMI kräver för att aktiveringen från dosen organiseras tillsammans inhalationen. Användning från »spacer« (andningsbehållare) mellan inhalator samt patient reducerar nödvändigheten från koordination. Sprejen aktiveras samt aerosolen levereras mot spacern samt inhaleras ifrån denna. 

För pMDI från typen »autohaler« aktiveras aerosolmolnet nära starten från inhalationen, vilket reducerar koordinationsproblematiken.

dem nya HFA (hydrofluoroalkan)-sprejerna samt SMI-aerosolerna lämnar inhalatorn tillsammans med långsammare hastighet än dem gamla freonsprejerna, vilket reducerar betydelsen för att nyttja spacer [3, 4]. ett spacer förmå utveckla inhalation från medicin hos patienter tillsammans med många ytlig andning.

Lungdeponering

De viktigaste deponeringsmekanismerna till inhalationsläkemedel är impaktion och sedimentation.

Impaktion innebär för att partikeln från sin personlig tröghet fortsätter rakt fram då luftvägen svänger samt därmed når ett yta (svalg, luftvägsdelningar) samt fastnar. Stora partiklar impakteras därför ofta inom svalg samt övre luftvägar. Sedimentation innebär för att partikeln faller neråt vid bas från gravitationen. Detta existerar anledningen mot för att man att föreslå eller råda något andhållning efter för att inhalationen fullbordats.

enstaka aerosol består från faller i små droppar alternativt partiklar liksom existerar därför små för att dem kunna sväva inom atmosfär samt liksom deponeras vid slemhinnan inom munhåla samt luftvägar nära inhalation. Sannolikheten till för att detta kommer för att inträffa styrs från flera faktorer (Fakta 1). attribut likt partikelstorlek, andel små partiklar samt den hastighet varmed ett aerosol alternativt en pulver lämnar inhalatorn existerar från innebörd till deponeringen.

Även partiklarnas hygroskopicitet, svalganatomi samt andningsmönster äger innebörd. Deponering inom både munhåla, svalg, trakea samt bronker sker inom huvudsak vid bas från impaktion. inom små luftvägar samt den alveolära delen från lungan sker deponeringen via sedimentation. 

Partikelhastighet samt inhalationsduration

Aerosoler. Efter freonförbudet inom slutet från 1980-talet bytte man ifrån pMDI mot pulverinhalatorer.

inom detta kontext introducerades nya aerosolinhalatorer vilket använde sig från freonfria drivgaser (norfluran, HFA-134a) alternativt inhalatorer vilket baseras vid ytterligare teknik på grund av för att generera aerosoler, mot modell SMI. inom SMI trycksätts vätskan mekaniskt tillsammans med hjälp från ett fjäder likt pressar ut vätskan tillsammans högt tryck sålunda för att en moln bildas.

Optimalt vore för att producera en stående moln från ett aerosol ifrån vilken patienten inhalerar.

Detta eliminerar nödvändigheten från koordination mellan aktivering från inhalatorn samt inhalationen samt därmed risken på grund av impaktion inom svalg samt övre luftvägar. till detta existerar detta önskvärt för att aerosolen lämnar inhalatorn tillsammans med nedsänkt hastighet. [5].

Före inhalation från enstaka aerosol bör patienten andas ut, helst mot residualvolym, samt därefter inhalera aerosolen långsamt.

dem viktigaste aspekterna nära inhalation från ett aerosol ifrån pMDI samt SMI existerar koordination, lågt inspiratoriskt flöde (< 60 l/min), för att inandningen existerar djup samt för att patienten håller andan beneath ett tidsperiod därför för att partiklarna ej andas ut igen. detta vanligaste felet liksom patienter fullfölja då dem andas in enstaka aerosol existerar till snabb inhalation [6].

Pulver. I pulverinhalatorer finns ingen drivgas utan dosen avges tillsammans med hjälp från den kraft likt produceras från patientens inhalation.

Pulvret inom inhalatorn kämpa sönder mot små partiklar nära inhalationen. Kraften existerar enstaka konsekvens från inhalationsflödet, samt enstaka multidosinhalator från reservoar- alternativt blistertyp kräver för att patienten åstadkommer enstaka mäktig inhalation ifrån start från inhalationen eftersom nedbrytningen mot mindre partiklar sker inom den initiala fasen från inhalationen [7]. omröstning från pulverinhalator måste anpassas efter patientens inhalationsprofil eftersom inhalatorerna besitter olika interna motstånd.

allmänt gäller för att inhalatorer tillsammans med högt motstånd behöver lägre flöden än inhalatorer tillsammans lågt motstånd. till lågt inhalationsflöde på grund av enstaka given inhalator medför för att ej all läkemedelsdosen avges samt för att partiklarna ej deaggregeras, vilket ger ökad fara på grund av impaktion inom svalget. nära på grund av höga inhalationsflöden, speciellt genom pulverinhalatorer tillsammans lågt motstånd, ökar även risken på grund av impaktion inom svalg samt övre luftvägar [6].

Pulverinhalatorer tillsammans högt motstånd tenderar för att generera förbättrad lungdeposition tillsammans med mindre variabilitet än pulverinhalatorer tillsammans lågt motstånd [7]. nära svåra exacerbationer samt hos många unga samt äldre patienter är kapabel detta existera svårt för att generera tillräcklig inspiratorisk kraft på grund av för att skicka läkemedlet mot lungorna ifrån enstaka pulverinhalator [6]. Hos vissa patienter tillsammans KOL-exacerbation samt reducerad inspiratoriskt flöde äger risken på grund av återinläggning visats artikel större nära behandling tillsammans pulver- än tillsammans med aerosolinhalator [8].

Förberedelse inför inhalation ifrån ett pulverinhalator samt ett aerosolinhalator innebär för att patienten börjar tillsammans med enstaka maximal utandning.

Optimal lungdeposition ifrån enstaka pulverinhalator existerar beroende från ett kombination från inhalationsflöde, volym samt accelerationshastighet [6]. nära inhalation genom pulverinhalator ger låga flöden större partiklar medan högre flöden ökar risken till impaktion.

Inhalationsdurationen besitter framför allt innebörd till singeldosinhalatorer, dock förmå även äga innebörd på grund av patienter tillsammans tydlig hyperinflation tillsammans kraftigt reducerad inspiratorisk kapacitet [6].

Rekommendation till denna typ från inhalator existerar för att patienten inhalerar numeriskt värde gånger ifrån identisk kapsel till för att tömma kapseln. 

Hålla andan

Efter avslutad inandning bör patienten, oavsett inhalatortyp, hålla andan till för att optimera effekten från läkemedlet. för att hålla andan möjliggör sedimentation från partiklarna likt existerar tyngre än atmosfär.

för att hålla andan efter inhalation ifrån enstaka pMDI kunna öka lungdepositionen, dock detta finns inga vetenskapliga studier likt demonstrerat vid förbättrad bronkdilatation alternativt andra långsiktiga konsekvenser. eftersom detta existerar möjligt för att detta existerar fördelaktigt för att hålla andan föreslås enstaka pragmatisk svar tillsammans rådet för att hålla andan minimalt 5 sekunder alternativt sålunda länge likt detta känns bekvämt [9].

Partikelstorlek

Partikelstorleken anges oftast såsom den viktigaste parametern till hur produktiv ett behandling tillsammans med en inhalerat medicin existerar [1].

inom praktiken består läkemedelsaerosoler från partiklar tillsammans med olika storlekar.

detta vore möjligt för att styra deponeringen mer effektivt ifall spridningen från storleksfördelningen på grund av partiklar plats mindre. detta finns många in vitro-metoder på grund av för att undersöka partikelstorleksfördelning ifrån ett inhalator. detta finns dock ingen generell modell vilket tar hänsyn mot samtliga aspekter från dem många komplexa förhållanden likt definierar utfallet från enstaka inhalation in vivo.

Den bästa kliniska effekten vid lungfunktion observeras nära inhalation från partiklar tillsammans enstaka diameter mellan 2 samt 5 μm [1, 10].

Större partiklar (> 5 μm) deponeras inom massiv utsträckning inom munhåla samt svalg, samt dem minsta partiklarna (< 0,5 μm) deponeras ej inom luftvägarna utan följer tillsammans utandningsluften [10]. 

Aerosolinhalatorer producerar ett konstant mängd partiklar från enstaka viss storlek, medan storleken vid inhalerade partiklar ifrån enstaka pulverinhalator existerar beroende från inhalationsflödet samt inhalatorns interna motstånd, vilket avgör graden från deaggregering samt därmed den slutliga partikelstorleken.

Enligt detta europeiska regelverket vilket styr tillverkning av läkemedel existerar enstaka tillverkare från inhalatorer/inhalationsläkemedel ansvarig för att utföra en antal test på grund av för att mäta partikelstorlek, partikelstorleksfördelning, andelen finpartiklar etc, till för att bekräfta för att inhalatorn levererar i enlighet med förutbestämda definierade nivåer nära olika flödeshastigheter (Tabell 1). 

Uppmätt samt levererad dos

Med uppmätt dos avses den dos från en medicin liksom faktiskt finns inom inhalatorn, samt tillsammans levererad dos avses den dos såsom faktiskt når patienten.

Skillnaden mellan dessa doser existerar andelen från läkemedlet vilket fastnar inom inhalatorn. Majoriteten från inhalatorerna levererar mellan 75 samt 90 andel från uppmätt dos mot patienten. 

Handhavande från inhalatorer

Det finns en flertal faktorer såsom påverkar funktionen hos enstaka inhalator. Vissa pulverinhalatorer existerar fuktkänsliga samt vissa måste skakas, medan andra ej får skakas innan inhalationen genomförs.

Vissa aerosolinhalatorer såsom innehåller suspension måste skakas före inhalation. Vissa pulverinhalatorer existerar lägeskänsliga alternativt således lämnar ej pulvret doskammaren ifall inhalatorn ej hålls upprätt efter laddning från dosen. Singeldosinhalatorer (kapselinhalatorer) kräver god inandningsvolym (ofta numeriskt värde inhalationer) på grund av för att kapseln bör tömmas helt. 

Samtliga multidosinhalatorer samt SMI äger räkneverk tillsammans olika signaler på grund av för att patienten bör behärska titta hur flera doser såsom finns kvar inom inhalatorn (Tabell 1).

Dessa  signaler kunna artikel värdefulla på grund av behandlingsresultatet.

Sammanfattningsvis gäller för att faktorer såsom laddning från dos, position från inhalator, skakning/inte skakning, grad från utandning före inhalation, inandningsflöde, inandningskraft, inandningsduration, förvaring inom fuktig miljö samt användning från spacer existerar viktiga till en precis handhavande från inhalatorer.

Singeldosinhalatorer kräver mer förberedelser före inhalation än multidosinhalatorer, pMDI samt SMI.

Patientpreferenser

Flera studier besitter undersökt patienters inhalatorpreferens.

detta finns dock inget utvärderat verktyg på grund av för att kartlägga denna typ från data. Olika parametrar äger bedömts såsom viktiga inom olika studier. Behandlingen måste därför bedömas utifrån kliniska utfallsmått.

Inlärningsaspekter

Instruktion, träning samt övervakning från inhalationsteknik existerar viktigt samt besitter många upphöjd prioritet i Socialstyrelsens nationella riktlinjer till vård nära astma samt KOL (Socialstyrelsen; 2015). Vid otillfredsställande behandlingsresultat bör inhalationsteknik samt handhavande från inhalatorn kontrolleras före byte från medicin alternativt ökning från dos. 

Ofrivilligt byte från inhalator

För inhalationsläkemedel åligger detta vårdgivaren för att titta mot för att patienten får tillräcklig instruktion samt insikt till för att behärska inhalera rätt ifrån den förskrivna inhalatorn samt därmed tillgodogöra sig läkemedlet.

Risken för att utföra fel nära inhalationen tillsammans åtföljande nedgången sjukdomskontroll ökar angående patienten använder olika (särskilt olika typer av) inhalatorer [11]. Förskrivning från pulverinhalator samt aerosolinhalator mot enstaka samt identisk patient bör undvikas. Ofrivilligt byte innebär för att patienter känner sig otrygga tillsammans med sin behandling samt existerar associerat tillsammans med större fara för att utföra fel.

Frånsett för att läkemedlet ej når målorganet påverkas förtroendet till medicinen samt följsamheten blir sämre [11, 12].

I landet existerar detta inom dygn ej tillåtet till apoteken för att byta inhalator dock inom Norge är kapabel apotekaren fritt byta pulverinhalator utan för att informera behandlande medicinsk expert. inom enstaka italiensk lärande visades för att inhalatorbyte vid apotekets initiativ resulterade inom ökade handhavandefel.

Förtjänsten vid ett något mer prisvärd inhalator konsumerades från ökade sjukvårdskostnader tillsammans med brådskande mottagning samt behov från sjukhusvård vid bas från nedgången sjukdomskontroll. Man besitter beräknat för att en bedömande handhavandefel hos 100 patienter tillsammans KOL samt 100 patienter tillsammans astma ger ett merkostnad på grund av sjukvården vid 68 000 euro/år [13]. evaluering från inhalerade medicin måste bedömas baserat vid grundlig substans(er) samt inhalator.

detta existerar oacceptabelt för att bortse ifrån inhalatorns innebörd. Byte från inhalator försämrar ofta behandlingsresultat [14] samt måste föregås från exakt instruktion angående användning från den nya inhalatorn. Därför existerar detta tveksamt för att utfärda centrala påbud, mot modell inom en landsting, angående användning från enstaka viss inhalator. Dessvärre förnyar flera patienter tillsammans astma samt KOL sina anvisning vid inhalationsläkemedel genom telefonsamtal tillsammans mottagningen utan för att besöka doktor alternativt vårdpersonal [15].

flera patienter klarar ej från för att nyttja sin vanliga inhalator, samt följden från en okontrollerat inhalatorbyte (till modell via telefonsamtal) är kapabel bli förödande. 

Val från inhalator

Det finns inga patientegenskaper alternativt andra faktorer vilket kunna guida inhalatorvalet inför början från inhalationsbehandling. Användningen skiljer sig många mellan olika inhalatorer (se ovan) samt framför allt mellan olika inhalatortyper (pulverinhalator vs pMDI/SMI).

ifall ett inhalator används vid en rätt sätt därför finns detta dock goda förutsättningar för att behandlingen bör fungera. denna plats skulle enstaka nationell register ovan befintliga läkemedel–inhalatorkombinationer behärska artikel mot hjälp. ett kortfattad nationell kravspecificerad detaljer från för- samt nackdelar tillsammans med varenda vara skulle ge en underlag på grund av varenda medicinsk expert för att skaffa sig enstaka mer detaljerad perception ifall några ett fåtal inhalatorer från varenda typ samt för att nyttja dessa inom inledande grabb.

ifall behandlingen kräver ytterligare korrigering är kapabel ju detta göras genom mer detaljerad studium från listan alternativt inom samråd tillsammans mer kunnig arbetskamrat, astma/KOL-sjuksköterska vid vårdcentralen alternativt tillsammans ett lung- samt allergispecialist. nära otillfredsställande behandlingsresultat bör inhalatorbyte (ofta mot enstaka ytterligare inhalatortyp alternativt ibland mot ett ytterligare inhalator från identisk typ) övervägas.

vid detta sätt förmå man titrera fram vilken läkemedel–inhalatorkombination vilket passar ett viss patient bäst.

Målsättningen existerar för att patienten äger således ett fåtal olika inhalatorer liksom möjligt samt för att enstaka samt identisk patient ej besitter olika inhalatortyper (till modell pMDI samt pulverinhalator).

Potentiella bindningar alternativt jävsförhållanden: Kjell Larsson äger dem senaste fem år deltagit inom rådgivningsgrupper och/eller engagerats vilket föredragshållare och/eller deltagit inom utbildningsaktiviteter arrangerade från Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Glaxo Smith Kline, Chiesi, Novartis, orion, Takeda samt Teva; Leif Bjermer besitter dem senaste fem år deltagit inom rådgivningsgrupper och/eller engagerats likt föredragshållare och/eller deltagit inom utbildningsaktiviteter arrangerade från ALK, Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Glaxo Smith Kline, Novartis samt Teva; Magnus Svartengren äger dem senaste fem år deltagit inom rådgivningsgrupper och/eller engagerats likt föredragshållare arrangerade från Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Glaxo Smith Kline, Meda, Novartis samt Teva.

Fakta 1.

Faktorer likt styr deponering från inhalerade medicin inom luftvägarna

Inhalatoregenskaper

• Partiklarnas aerodynamiska diameter
• Distribution från storleksfördelning
• Andel små partiklar
• Partikelhastighet beneath inhalationen
• Partikelform
• Partikelladdning
• Hygroskopicitet

Patientfaktorer

• Luftvägsgeometri (grad från obstruktion)
• Anatomiska variationer inom svalget
• Funktionella svalgförändringar (stämbandspares, obesitas)
• Andningsmönster
• Inhalationskraft
• Handhavandefel